Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО. In vitro fertilisation, IVF.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) — это метод лечения бесплодия, при котором яйцеклетка оплодотворяется (fertilisation) спермой вне тела (в пробирке-in vitro). ЭКО является основным способом лечения бесплодия, когда другие методы консервативного лечения не увенчались успехом. Принципиально лечебный процесс включает в себя:

  • 1. мониторинг развития нескольких фолликулов в яичниках женщины путем контролируемой стимуляции их роста препаратами с прямым или опосредованным через гипоталамо-гипоф изарный комплекс действием
  • 2. забор яйцеклетки
  • 3. оплодотворени подготовленной спермой в условиях эмбриологической лаборатории
  • 4. перенос (эмбриотрансфер) развивающихся эмбрионов в полость матки.
  • 5. поддержку лютеиновой фазы

Историческим, но последнее время довольно актуальным вариантом экстракорпорального оплодотворения остается ЭКО в естественном менструальном цикле, без проведения индукции суперовуляции и получения для культивации и последующего переноса в полость матки единственного эмбриона. Исключение возможности отбора эмбрионов высокого качества для эмбриотрансфера является основным и значимым моментом, ограничивающим эффективность данной тактики.

Первое успешное лечение (рождение девочки Луизы Браун), произошло в 1978 году. Стоит отметить, что Луиза Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле. В 2010г эмбриологу Роберту Г. Эдвардсу, была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Второй гений современности гинеколог Патрик Стептоу не удостоен этой чести, так как умер 21 марта 1988г, что противоречит уставу премии.

Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение

9 июня 1913- 21 марта 1988гг

Роберт Г. Эдвардс (слева)

27 сентября 1925- 10 апреля 2013гг

Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.

Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пЭкстракорпоральное оплодотворениеробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.

Изначально ЭКО позиционировалось для преодоления женского бесплодия у женщины с проблемами маточных (фаллопиевых) труб, ограничивающих возможность зачатия беременности в естественных условиях. Очевидная эффективность технологии Экстракорпорального оплодотворения позволила расширить показания для ее применения на другие причины отсутствия желанной беременности. Так, руководящими принципами NICE, ЭКО рекомендуется при бесплодии неясного генеза у женщин, которые не зачали беременность после 2 лет регулярного незащищенного полового акта, а приказом Минздрава РФ №107н от 30.08.2012 «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения является бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Развитие технологии ЭКО позволило так же помогать парам с мужским бесплодием. Дефекты качества спермы в таких случаях исправляются путем интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.

Так на сегодняшний день развития технологии, в арсенале практикующего репродуктолога есть возможности рождения здорового малыша в бесплодной паре практически с любой причиной отсутствия беременности, включая классическое ЭКО в паре с трубно-перитонеальным бесплодием, ИКСИ в паре с мужским фактором бесплодия, привлечением донора ооцитов или спермы там, где нет возможности использовать собственный генетический материал, или замещающей суррогатной матери, в тех случаях, где вынашивание беременности невозможно или может причинить необратимый вред здоровью будущей маме. Доступным вариантом лечения так же является проведение процедуры ЭКО в парах, нуждающихся в генетическом тестировании эмбрионов (PGD- Предимплантационная генетическая диагностика), с цель повышения шансов на рождение здорового потомства.

К сожалению, основным, на сегодняшний день, ограничивающим фактором применения ЭКО в России является относительная дороговизна лечения, которая всецело ложится на плечи пациентов. Из-за расходов на саму процедуру, ЭКО, фактически «золотой стандарт» лечения бесплодия, к сожалению, остается терапией второй линии в бесплодных парах, там, где менее дорогие варианты не увенчались успехом. Жертвой этого является упущенное время, а значит- эффективность лечения, формируя тем самым порочный социальный круг.

Теоретически, экстракорпоральное оплодотворение может быть выполнено путем сбора содержимого из маточных труб или матки женщины после естественной овуляции, выделения яйцеклетки, смешивания ее со спермой, переносом полученного эмбриона обратно в полость матки. Однако без дополнительных технологий, шансы на беременность будут чрезвычайно малы. Такие дополнительные методы, которые обычно используются в ЭКО, включают контролируемую гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, извлечение яйцеклеток непосредственно из преовуляторных фолликулов под трансвагинальным ультразвуковым контролем, специальную обработку спермы, длительную (до 3-5 суток) культивацию полученных эмбрионов в специальных газовых, температурных и средовых культуральных условиях, максимально приближенных к идеальным, и, наконец, выбор полученных эмбрионов для переноса в матку. Отточенная с годами методология ЭКО позволяет добиться максимального результата на попытку лечения, который уже сейчас превышает шанс на беременность в обычных условиях у среднестатистической пары.

Протоколы стимуляциим суперовуляции (гиперстимуляции) яичников

Существует три основных и еще 9 модифицированных и относительно редко используемых протоколов для стимуляции яичников в программе ЭКО.

Короткий протокол с применение агонистов ГнРГ

Характеризуется тем, что препараты а-ГнРГ подключаются к лечению непосредственно с начала лечебного/менструального цикла, одновременно с ФСГ (ФСГ+ЛГ). В принцип протокола заложена попытка спекуляцией активирующим гонадотропным действием а-ГнРГ, которое проявляется в первые несколько суток введения препарата а-ГнРГ (феномен flare-up), с последующим истощением депо ЛГ в гипофизе с десенсетизацией и исключением паразитарного пика ЛГ на финальном этапе дозревания когорты доминантных фолликулов. Относительно невысокое качество получаемых ооцитов в коротком протоколе лечения заставило отказаться от его массового применения на практике. Фактически короткий протокол индукции суперовуляции уже история развития вспомогательных репродуктивных технологий.

Длинный протокол «С»

включает в себя десенсетизацию (подавление) гонадотропной функции гипофиза при длительном применении агонистов ГнРГ, как правило, на это уходит от 10 до 14 дней. Для последующей суперстимуляции яичников обычно используется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) или его комбинация с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Высокая эффективность обусловлена стабильностью на каждом этапе лечения. Поэтому длинный протокол остается протоколом выбора в тех случаях, где его применение допустимо.

Оптимальный протокол с применением антагонистов ГнРГ.

Принципиальным отличием ант- ГнРГ является быстрый блокирующий гонадотропную функцию гипофиза эффект, что позволяет использовать эти препараты только в тот отрезок лечения, где паразитарный пик ЛГ максимально высок. Основным преимуществом оптимального протокола можно назвать высокий контроль ответа яичников на проведение индукции суперовуляции. Именно с его появлением можно было всерьез говорить о проведении щадящей или минимальной контролируемой индукции овуляции, получением когорты единичных доминантных фолликулов у пациенток с нормальным и избыточным фолликулярным резервом, а так же полным запретом развития синдрома гиперстимуляции у тех пациенток, где не удалось избежать чрезмерного фолликулярного ответа на проведение логичной индукции, путем замены триггера овуляции. Негативным эффектом, о котором попросту не принято говорить вслух, является отсутствие должного (обещанного) контроля над гонадотропной функцией гипофиза. К сожалению, у части пациенток, по разным представлениям, практически у каждой пятой, происходит паразитарный выброс ЛГ, что значительно снижает шансы на беременность в лечебном цикле у этой группы пациенток.

Завершающим этапом протокола стимуляции суперовуляции, как правило, является инъекция человеческого хорионического гонадотропина, гормона с ЛГ подобным эффектом действия на доминантный фолликул. Под действием препарата происходит финальное созревание ооцита и клеток окружения, что позволяет получить зрелый ооцит на исходе протокола индукции и способное адекватно функционировать желтое тело в посттрансферном периоде.

ЭКО в естественном цикле. ЭКО может быть выполнено в естественном менструальном цикле женщины путем забора ооцита из единственного доминантного фолликула без использования каких-либо препаратов. Первый ребенок из пробирки Луиза Браун родилась как раз в таком цикле ЭКО. На практике этот метод ВРТ выполняется у женщин, желающих избежать, в том числе по медицинским показаниям, применение препаратов для индукции суперовуляции и связанных с ними побочных эффектов. Отсутствие возможности для оптимизации лечения на каждом этапе ЭКО в естественном цикле обусловливает всегда низкий положительный коэффициент лечения (беременности и родов).

Значительно повышающей результативность альтернативой ЭКО в естественном цикле, стали модифицированные протоколы ЭКО в естественном цикле, которые по своей сути представляют нечто среднее между обычным ЭКО в естественном цикле и оптимальным протоколом ЭКО с применением ант-ГнРГ. В таких модификациях допускается использование только лишь ант- ГнРГ в течение 2-3 дней преовуляторного периода первой фазы или же с препаратами ФСГ (ФСГ/ЛГ) для контроль группы до 3 доминантных фолликулов. Что нашло свою популярность у группы пациентов с низким фолликулярным резервом и религиозными предубеждениями.

Мягкий протокол ЭКО или ЭКО с щадящей стимуляцией подразумевает использование небольшой дозы индуктора ФСГ (ФСГ+ЛГ) в течение короткого времени в естественном цикле женщины, направленных на продукцию 4-8 доминирующих фолликулов. Этот протокол также базируется на использовании ант-ГнРГ в опасный период возможного овуляторного пика ЛГ. На сегодняшний день все большее количество циклов ЭКО у группы женщин, имеющих высокую ожидаемую эффективность лечения, проводится с применением именного этого протокола. Основным позитивным эффектом мягкого протокола ЭКО считается низкое количество осложнений и побочных эффектов, при сохранении достаточного количества эмбрионов высокого качества, необходимых для переноса в полость матки, а так же более физиологичное, с точки зрения гормонального гомеостаза женщины, течение беременности. Еще одним позитивным моментом ЭКО с минимальной стимуляцией принято считать снижение общих затрат на лечение, и высокую дружелюбность по отношению к пациенту (уменьшение длительности лечения, в частности количества инъекций).

Трансвагинальная пункция преовуляторных фолликулов (забор ооцитов)

Проводится, когда фолликулы достигли определенной степени развития, после введения триггера индукции окончательного созревания ооцитов, осуществляемого обычно с помощью инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Известно, что ХГЧ действует в качестве аналога лютеинизирующего гормона на доминантный фолликул, вызывая овуляцию обычно в период между 38 и 44 часами после однократной инъекции. Забор ооцитов осуществляется как правило, между 35 и 36 часами после инъекции ХГЧ, то есть непосредственно перед овуляцией. Этот нехитрый подсчет, выведенный эмпирически, позволяет добиться получения зрелых, пригодных для оплодотворения ооцитов.

Замечено, что именно с инъекцией ХГЧ связано развитие СГЯ, у пациенток с избыточным фолликулярным ответом. В качестве паллиативной тактики в таком случае рекомендуется замена триггера овуляции на однократную инъекцию а-ГнРГ, у пациенток, проходящих стимуляцию по протоколу с ант-ГнРГ. В ответ на введение а-ГнРГ у таких пациенток происходит снятие ареста рецепторов на гипофизе и выброс ЛГ (индуцированный овуляторный пик). Что позволяет получить пригодные для оплодотворения ооциты, но резко снижает шанс на наступление беременности в лечебном цикле, настаивая на криоконсервации всех полученных эмбрионов высокого качества с последующим их использованием в очередных циклах ВРТ (Frozen/Thawing).

Ооцит извлекаются с применением техники, называемой трансвагинальная пункция яичника под ультразвуковым контролем. Путем прокалывания тонкой иглой стенки влагалища и стенки фолликула яичника производится забор всей фолликулярной жидкости из фолликула, которая передается эмбриологам для поиска яйцеклетки. Длительность манипуляции зависит от особенностей частного случая, количества фолликулов для аспирации и опытности оператора, но как правило не продолжается более 20 минут. Неприятные ощущения, сопряженные с пункцией обязывают рекомендовать пациентке общее обезболивание на период активной части манипуляции.

В эмбриологической лаборатории полученные яйцеклетки помещаются в инкубатор, где поддерживаются условия (температура, газовый состав и влажность) максимально имитирующие таковые в женском репродуктивном тракте. В это же время производится подготовка эякулята супруга для последующего оплодотворения, в целом представляющая из себя процесс отбора и получения суспензии наиболее активных сперматозоидов. В зависимости от показателей спермограммы в день пункции и способа оплодотворения, обработка спермы может быть проведена различными методами (градиент, флотация или отмывка). Сперма донора (предварительно замороженная), которая также может быть использована для оплодотворения полученных яйцеклеток, перед использованием в программе ЭКО должна пройти период карантина (не менее 6 месяцев)

Оплодотворение полученных ооцитов производится через 3-6 часов после пункции. В настоящее время существует два основных метода оплодотворения яйцеклеток в лабораторных условиях: ЭКО (IVF) и ИКСИ (ICSI) (возможны ее различные модификации). При проведении ЭКО сперматозоиды и яйцеклетки инкубируют вместе в соотношении примерно 50000:1 в среде для оплодотворения в течение 16-18 часов. В большинстве случаев, яйцеклетка оплодотворяется по истечении этого времени, что сопровождается появлением двух пронуклеусов (материнского и отцовского генетического материала). В тех случаях, когда качество спермы (количество, подвижность, морфология сперматозоидов) не позволяет получить оплодотворения в стандартных условиях, эмбриолог с применением специальной микроманипуляцио нной техники под большим увеличением инвертированного микроскопа производит отбор (по морфологическим критериям), обездвиживание и инъекцию одного сперматозоида непосредственно в цитоплазму денудированной (очищенной) яйцеклетки (ИКСИ)

Экстракорпоральное оплодотворение

Последовательная денудация зрелой яйцеклетки. (а)кумулюс-корона-ооцитарный комплекс, непосредственно после извлечения из фолликула (100-кратное увеличение). (b) ооцит в окружении клеток корона (200-кратное увеличение). (с) очищенный ооцит после механической обработки, видно полярное тело в перивитилиновом пространстве (200-кратное увеличение).

После подтверждения факта оплодотворения (образования зиготы), происходит дальнейшее культивирование эмбриона в условиях инкубатора с использованием питательных культуральных сред, специфичных для каждого этапа развития эмбриона. При этом уже на 2-е сутки эмбрион состоит из 2-4 клеток, на 3-е — из 6-9 клеток, на 5-е сутки подсчитать общее количество клеток не представляется возможным (такой эмбрион называется бластоцистой). Таким образом, динамика развития новой жизни просто впечатляет. Существует простая статистика, согласно которой при условии сохранения возможности выбора между эмбрионами, эффективность лечения повышается при переносе эмбрионов более высокой стадии организации, поэтому перенос в полость матки бластоцисты (эмбриона 5 суток развития) может вправе считаться золотым стандартом эмбриотрансфера. Не смотря на это, в некоторых страна Европы по религиозным соображениям разрешено культивирование ограниченного количества эмбрионов, что исключает возможность выбора лучшего эмбриона.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*